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Le contrat responsable



Qu'est ce qu'un contrat responsable ?

Le contrat santé dit «responsable» est entré en vigueur le 1er janvier 2006 suite à la réforme de l’assurance maladie. Depuis cette date, les complémentaires santé d’entreprise doivent respecter un cahier des charges définissant à la fois des interdictions et des obligations de remboursement pour conserver le bénéfice des exonérations sociales et fiscales.

Des évolutions réglementaires en 2014 et 2015 ont modifié profondément ce cahier des charges, qui doit s’appliquer selon un calendrier précis. Ainsi, tout contrat souscrit ou renouvelé depuis le 1er avril 2015 doit y répondre. Pour les entreprises qui étaient déjà équipées d’une complémentaire santé avant le 1er avril 2015, la date de référence pour la mise en conformité est le 1er janvier 2016, avec une période transitoire tolérée jusqu’au 31 décembre 2017, sous réserve de répondre à des conditions très restrictives.

A noter :

Malakoff Médéric Humanis Courtage a mis en place les actions nécessaires afin de mettre en conformité les contrats santé de ses clients, dans l’objectif de sécuriser les avantages fiscaux et sociaux associés.


 

Quelles sont les conséquences du non respect de ces dispositions ? 

Les conséquences du non respect du nouveau cadre réglementaire du contrat « solidaire et responsable » sont :

  • la perte de la déductibilité fiscale de la cotisation salariale dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire,
  • la perte des exonérations de charges sociales sur la participation de l’employeur au financement des contrats collectifs à adhésion obligatoire,
  • la majoration du taux de taxe de solidarité additionnelle sur les contrats d’assurance (TSA) au 1er janvier 2016, qui passe de 13,27 % à 20,27 %.


 

Quels sont les critères à respecter pour la qualification d'un contrat dit "responsable" ?

Les contrats santé sont qualifiés de « responsables » lorsqu’ils excluent la prise en charge :
  • de la participation forfaitaire d’un euro acquittée par les assurés âgés de plus de 18 ans : pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’Assurance Maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale,
  • de la franchise sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires (depuis le 1er janvier 2008),
  • de la majoration de la participation de l’assuré (ticket modérateur ou forfait pour certains actes lourds) qui n’a pas déclaré de médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou qui a consulté un autre médecin sans être orienté par le médecin traitant (à l’exception des médecins exerçant dans les spécialités suivantes : gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie ou neuropsychiatrie, stomatologie, qui sont en accès direct),
  • des dépassements d’honoraires sur les actes techniques et cliniques pratiqués par un spécialiste consulté par l’assuré sans prescription préalable du médecin traitant,

Et lorsqu’ils prennent en charge :

  • le ticket modérateur sur les actes pris en charge par l’Assurance maladie à l’exception des frais de cure thermale, des médicaments dont le service médical rendu est faible ou modéré et l’homéopathie (R 322-1 du code la Sécurité sociale).

 

Dans la mesure où les contrats prévoient des garanties en optique et une prise en charge des dépassements d’honoraires des consultations et actes techniques pratiqués par les médecins, le niveau de prestation nécessaire pour qualifier le contrat de responsable est le suivant :

  • sur le poste optique, des valeurs planchers et plafonds de prestations sont définies par le décret. Elles varient en fonction du niveau de la correction visuelle,
  • concernant les dépassements d’honoraires des médecins, un plafond de prise en charge est déterminé pour les professionnels qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins. Par ailleurs, le niveau de garantie retenu pour ces médecins est encadré sur la base de la prestation définie pour les médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins.