La protection sociale de base

 

La protection sociale de base

Les régimes de la Sécurité sociale (SS) offrent une protection de base pour faire face aux dépenses occasionnées par un accident, une maladie, un décès ou un départ à la retraite.

Ces régimes ont connu d’importantes réformes depuis leur mise en place, notamment ces dernières années avec  l’application au 1er janvier 2005 de la participation forfaitaire de 1€, la mise en place du parcours de soins coordonné au 1er janvier 2006, du dossier médical personnel au 1er juillet 2007 et des franchises médicales au 1er janvier 2008.

Pour mieux comprendre vos remboursements

Les dépenses de santé que vous engagez donnent lieu pour la plupart des actes à un remboursement total ou partiel par l’Assurance maladie. Le montant sur lequel  elle s’engage à calculer son remboursement correspond à la base de remboursement (BR). Cette base détermine le montant du remboursement de l’Assurance Maladie (RSS).  La part des dépenses de santé qui reste alors à votre charge s’appelle le ticket modérateur.  Celui-ci ne prend pas en charge les franchises médicales, la participation forfaitaire de 1€ ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires.

 

base de remboursement

1. Depuis le 1er janvier 2005, une participation de 1 € vous est demandée pour chaque consultation, examen ou analyse. Elle ne s'applique pas sur l'optique et le dentaire. 
2. Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 0,50 € par boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical et 2 € par transport sanitaire est appliquée.
3. Avant l’intervention de votre complémentaire santé.


Les franchises médicales correspondent à des sommes déduites de votre remboursement versé par l’Assurance Maladie. Elles ne peuvent être prises en charge par le contrat complémentaire santé de votre entreprise auquel vous êtes tenu d’adhérer (pour des raisons fiscales et sociales).
Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50€ par an et par assuré social pour l’ensemble des actes concernés. Certaines personnes sont dispensées de franchises, à savoir :

  • les enfants et les jeunes de moins de 18 ans,
  • les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat (AME),
  • les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l'accouchement).
  • les titulaires d'une pension visés à l'article L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l'Etat et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.

 

La participation forfaitaire de 1€ est une somme déduite de vos remboursements que votre contrat complémentaire santé d’entreprise ne vous remboursera pas (pour des raisons fiscales et sociales).
Elle s’applique sur tous les actes de consultations ou actes réalisés par un médecin ainsi que sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Seules les personnes de plus de 18 ans sont concernées par la participation forfaitaire.
Celle-ci ne s’applique pas dans les cas suivants :

  • pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;
  • pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après la date de  l’accouchement ;
  • pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME).

 

Le montant de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.
 

Voici des exemples concrets de remboursement

(dans la limite des frais réels et dans le respect du parcours de soins)

Dans un tel contexte, une couverture complémentaire devient essentielle.
 

Le parcours de soins coordonné

Dans le cadre d’une politique d’amélioration de la coordination des soins et de maîtrise des dépenses de santé (pour limiter le nomadisme médical), il vous est demandé de choisir et de déclarer un médecin traitant. Vous disposez d’une entière liberté de choix de votre médecin traitant. Celui-ci peut être votre médecin de famille ou également un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non.

Cette démarche vous permet d’être mieux remboursé par l’Assurance Maladie. A titre d’exemple, une consultation chez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur  1  coute 23€. S’il s’agit de votre médecin traitant, vous êtes alors dans le parcours de soins coordonnés et l’Assurance Maladie vous rembourse 70% de la base de remboursement diminuée de la participation forfaitaire de 1€. Si vous n’avez pas de médecin traitant vous êtes alors hors parcours de soins coordonnés et le remboursement de l’Assurance Maladie est ramené à 30% de la base de remboursement.

Elaborer exemples de remboursement
Médecin traitant  : 15.10€
Médecin non traitant  : 5.90€


Le médecin traitant peut vous orienter avec votre accord vers un autre médecin, appelé médecin correspondant.
L’intérêt pour vous de le consulter est de bénéficier :
  • du même taux de remboursement par l’assurance maladie (70% de la base de remboursement)
  • d’un suivi médical optimisé, le médecin correspondant transmettant au médecin traitant avec votre accord son diagnostic et le résultat des investigations menées (ex : résultats d’une radiographie …).

 

Il n’est pas nécessaire pour certains actes et certaines spécialités de consulter au préalable son médecin traitant pour bénéficier du même taux de remboursement par l’Assurance Maladie.
Il en va ainsi des spécialités suivantes :

  • chirurgiens-dentistes
  • sages-femmes
  • auxiliaires médicaux
  • laboratoires
  • biologistes
  • pharmaciens
  • transporteurs sanitaires
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens…)

 

Les prestations prévoyance : une couverture partielle

En cas d’arrêt de travail suite à une maladie ou à un accident, la Sécurité sociale ne verse à l’assuré que 50% de son salaire brut, limité au plafond de la Sécurité sociale (tranche A des salaires).

En cas de décès, et même si l’assuré remplit les conditions d’ancienneté et de cotisations requises, le capital versé par la Sécurité sociale ne dépasse pas trois mois de salaire.

Exemples de prises en charge de la Sécurité sociale en 2013

Exemple de prestations sécurité sociale

 

* Pour un salaire brut mensuel supérieur au PMSS toutes les prestations versées seront calculées non pas sur la base du salaire brut mais sur le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS 2012 = 3 031 €).

Dans un tel contexte, une couverture complémentaire devient essentielle. (lien vers la partie « la protection sociale complémentaire »)

Les prestations retraite : un équilibre menacé

En fin de carrière, chaque salarié bénéficie d'une retraite qui comprend :

  • la pension versée par les régimes de base de la Sécurité sociale,
  • la retraite des régimes complémentaires obligatoires, c’est à dire de l’Arrco (versée à l’ensemble des salariés cadres et non cadres) et de l’Agirc (uniquement pour les salariés cadres).

La pérennité de nos régimes de retraite obligatoires, qui fonctionnent selon le principe de la répartition, est aujourd’hui menacée par le déséquilibre entre le nombre insuffisant de cotisants et celui des retraités, et par certains facteurs socio-économiques comme le chômage.

La baisse des taux de remplacement (c’est-à-dire le rapport entre la retraite de base, la retraite complémentaire et le dernier salaire d’activité) est inévitable. Les seuls régimes obligatoires ne fourniront pas un revenu suffisant pour maintenir tout ou partie de ses habitudes (consommation, loisirs, activités...), aider ses proches et réaliser ses projets.

Dans un tel contexte, une couverture supplémentaire devient essentielle.